Приложение
к постановлению Правительства
Российской Федерации
от 28 ноября 2013 г. N 1093
ФОРМА
отчета об исполнении государственного (муниципального) контракта
и (или) о результатах отдельного этапа его исполнения от "01" апреля 2015 г.
|
Наименование государственного (муниципального) заказчика, бюджетного, автономного учреждения или государственного (муниципального) унитарного предприятия |
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 67 имени Л.А. Ворохобова Департамента здравоохранения города Москвы» |
|
Организационно-правовая форма |
Государственное бюджетное учреждение |
|
Наименование публично-правового образования |
Г. Москва |
|
Местонахождение (адрес), телефон, адрес электронной почты |
123423 г. Москва ул. Саляма Адиля д,2/44; т/ф 8-495-530-33-53, gkb67@inbox |
Вид документа (базовый, измененный):
|
Дата по ОКПО ИНН КПП по ОКОПФ/ОКФС по ОКТМО изменения | |
|
01933691 |
|
|
7734091519 |
|
|
773401001 |
|
|
2 09 03 /11 |
|
|
45 371 000 1 |
|
|
0 |
I. Сведения о контракте
|
Идентификационный код закупки |
Номер контракта |
Номер реестровой записи из реестра контрактов в отношении заключенного контракта |
Наименование предмета контракта |
Источники финансового обеспечения контракта |
|
|
наименование товара, работы, услуги |
код по ОКПД |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
0173200000515000089 |
21П2/0173200000515000089_49167 |
2773409151915000170 |
Поставка медицинских расходных материалов (Натронная известь (2)) для обеспечения стационарных медицинских организаций в 2015 году |
33.10.15.449 |
ОМС 340 |
II. Сведения о поставщике (подрядчике, исполнителе).
|
Наименование поставщика (подрядчика, исполнителя) |
Организационно-правовая форма |
Местонахождение (место жительства), адрес, телефон, адрес электронной почты |
По ОКОПФ/ОКФС |
По ОКСМ |
По ОКПО |
ИНН |
КПП |
Статус |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
||
|
«Бриз Медикал» |
ООО |
127254, г. Москва, Огородный проезд, д.14 |
|
643 |
7715665630 |
771501001 |
0 |
III. Информация об исполнении контракта(результаты отдельного этапа исполнения контракта, осуществленная
поставка товара, выполненная работа или оказанная услуга,в том числе их соответствие плану- графику),
о соблюдении промежуточныхи окончательных сроков исполнения контракта.
|
Наименование показателя |
Предусмотрено контрактом |
Исполнено |
Документ, подтверждающий исполнение |
Причина отклонения или неисполнения (в том числе причины отклонения от плана-графика) |
Примечание |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
1. |
Дата начала исполнения контракта (отдельного этапа исполнения контракта) |
20.03.2015 |
25.03.2015 |
реестр |
0 |
0 |
|
2. |
Дата окончания исполнения контракта (отдельного этапа исполнения контракта) |
20.09.2015 |
25.03.2015 |
0 |
0 |
|
|
3. |
Цена контракта (отдельного этапа исполнения контракта): в валюте контракта в рублях |
2 174,00 |
2 174,00 |
0 |
0 |
|
|
4. |
Количество (объем) поставляемых товаров, оказываемых услуг, выполняемых работ по контракту (по отдельному этапу исполнения контракта) с указанием через символ "/" единиц измерения по ОКЕИ (в случае если объект закупки может быть количественно измерен) |
2/упаковка |
2/упаковка |
0 |
0 |
|
|
5. |
Авансовый платеж (если контрактом предусмотрена выплата аванса): 5.1. размер в рублях 5.2. дата перечисления |
0 |
0 |
0 |
0 |
Не предусмотрен |
IV. Информация о ненадлежащем исполнении контракта (с указанием допущенных нарушений)
или о неисполнении контракта и о санкциях, связанных с указанным нарушением.
|
Наименование показателя |
Наименование обязательства |
Суть нарушения |
Информация о начисленной неустойке |
Документ, подтверждающий начисление или уплату неустойки |
Примечание |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
1. |
Ненадлежащее исполнение и (или) неисполнение заказчиком обязательств, предусмотренных контрактом, за исключением нарушения сроков исполнения обязательств |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
|
2. |
Нарушение заказчиком сроков исполнения обязательств |
0 |
0 |
0 |
0 | |
|
3. |
Ненадлежащее исполнение и (или) неисполнение исполнителем обязательств, за исключением нарушений сроков исполнения обязательств, предусмотренных контрактом |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
4. |
Нарушение поставщиком (подрядчиком, исполнителем) сроков исполнения обязательств |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|
5. |
Ненадлежащее исполнение обязательств банком, выдавшим исполнителю банковскую гарантию для целей обеспечения исполнения контракта |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
V. Информация об изменении или о расторжении контракта в ходе его исполнения.
|
Событие |
Дата |
Причина |
Наименование, номер и дата документа-основания |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1. |
Изменение контракта | |||
|
2. |
Расторжение контракта |
0 |
0 |
0 |
Руководитель_____________ ___________ _______________________
(уполномоченный работник) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"__" _____________ 20__ г.