Приложение

к постановлению Правительства


Российской Федерации

от 28 ноября . N 1093


ФОРМА 540

отчета об исполнении государственного

(муниципального) контракта и (или) о результатах

отдельного этапа его исполнения от "__" ________ 20__ г.


Наименование государственного (муниципального) заказчика, бюджетного, автономного учреждения или государственного (муниципального) унитарного предприятия

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
«Городская клиническая больница №12 Департамента здравоохранения города Москвы»

Организационно-правовая форма

Бюджетное учреждение

Наименование публично-правового образования

-

Местонахождение (адрес), телефон, адрес электронной почты

госква, ул.Бакинская, д.26, тел.(495)321-13-17



Вид документа (базовый)

Дата

23.09.2015.

по ОКПО

98271535

ИНН

7724598966

КПП

772401001

по ОКОПФ/ОКФС

72/13

по ОКТМО

45923000

изменения

 


I. Сведения о контракте


Идентификационный код закупки

Номер контракта

Номер реестровой записи из реестра контрактов в отношении заключенного контракта

Наименование предмета контракта

Источники финансового обеспечения контракта

наименование товара, работы, услуги

код по ОКПД

1

2

3

4

5

6


0173200000515000059_51008

2772459896615000086

Совместный аукцион в электронной форме на право заключения государственных контрактов на поставку изделий медицинского назначения для больных сахарным диабетом для обеспечения стационарных медицинских организаций города Москвы в 2015 году (5)

24.41.60.399

05


II. Сведения о поставщике (подрядчике, исполнителе)


Наименование поставщика (подрядчика, исполнителя)

Организационно-правовая форма

Местонахождение (место жительства), адрес, телефон, адрес электронной почты

По ОКОПФ/ОКФС

По ОКСМ

По ОКПО

ИНН

КПП

Статус

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Общество с ограниченной ответственностью "ИРВИН 2"

Общество с ограниченной ответственностью

115230, г. Москва, 1-й Нагатинский проезд, дом 10, стр. 1, а/я 333.

Телефон: 8-499-8007787, FAX: 8-499-8007787

E-Mail: irwin2@irwin2.ru

12165

56762118

5027083476

502701001











III. Информация об исполнении контракта (результаты отдельного этапа исполнения контракта, осуществленная поставка товара, выполненная работа или оказанная услуга, в том числе их соответствие плану-графику), о соблюдении промежуточных и окончательных сроков исполнения контракта



Наименование показателя

Предусмотрено контрактом

Исполнено

Документ, подтверждающий исполнение

Причина отклонения или неисполнения (в том числе причины отклонения от плана-графика)

Примечание

1

2

3

2

5

6

7

1.

Дата начала исполнения контракта (отдельного этапа исполнения контракта)

16.03.2015.

04.09.2015.

-

-

-

2.

Дата окончания исполнения контракта (отдельного этапа исполнения контракта)

31.12.2015.

08.09.2015.

-

-

-

3.

Цена контракта (отдельного этапа исполнения контракта): в валюте контракта в рублях

158346,00.

158346,00.

п/п 845 от 24.03.2015. п/п 2195 от 22.06.2015. п/п 3447 от 08.09.2015.

4.

Количество (объем) поставляемых товаров, оказываемых услуг, выполняемых работ по контракту (по отдельному этапу исполнения контракта) с указанием через символ "/" единиц измерения по ОКЕИ (в случае если объект закупки может быть количественно измерен)

200 / уп.

200 / уп.

Тов.Накл. 15032000468 от 20.03.2015. Тов.Накл. 15061600877 от 16.06.2015. Тов.Накл. 15090400011 от 04.09.2015.

5.

Авансовый платеж (если контрактом предусмотрена выплата аванса):

5.1. размер в рублях

5.2. дата перечисления

-

-

-


IV. Информация о ненадлежащем исполнении контракта(с указанием допущенных нарушений) или о неисполнение контракта и о санкциях, связанных с указанным нарушением



Наименование показателя

Наименование обязательства

Суть нарушения

Информация о начисленной неустойке

Документ, подтверждающий начисление или уплату неустойки

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

1.

Ненадлежащее исполнение и (или) неисполнение заказчиком обязательств, предусмотренных контрактом, за исключением нарушения сроков исполнения обязательств

2.

Нарушение заказчиком сроков исполнения обязательств

3.

Ненадлежащее исполнение и (или) неисполнение исполнителем обязательств, за исключением нарушений сроков исполнения обязательств, предусмотренных контрактом

4.

Нарушение поставщиком (подрядчиком, исполнителем) сроков исполнения обязательств

5.

Ненадлежащее исполнение обязательств банком, выдавшим исполнителю банковскую гарантию для целей обеспечения исполнения контракта


V. Информация об изменении или о расторжении контракта в ходе его исполнения



Событие

Дата

Причина

Наименование, номер и дата документа-основания

1

2

3

4

5

1.

Изменение контракта

2.

Расторжение контракта


Руководитель _____________ ___________ _______________________

(уполномоченный работник) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)


М.П.


"__" _____________ 20__ г


Generated with zakupki.ocutri.com . Powered by Ocutri LLC .