Приложение
к постановлению Правительства
Российской Федерации
от 28 ноября . N 1093
ФОРМА 540
отчета об исполнении государственного
(муниципального) контракта и (или) о результатах
отдельного этапа его исполнения от "__" ________ 20__ г.
Наименование государственного (муниципального) заказчика, бюджетного, автономного учреждения или государственного (муниципального) унитарного предприятия |
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы
|
Организационно-правовая форма |
Бюджетное учреждение |
Наименование публично-правового образования |
- |
Местонахождение (адрес), телефон, адрес электронной почты |
г.Москва, ул.Бакинская, д.26, тел.(495)321-13-17 |
Вид документа (базовый)
Дата |
23.09.2015. |
по ОКПО |
98271535 |
ИНН |
7724598966 |
КПП |
772401001 |
по ОКОПФ/ОКФС |
72/13 |
по ОКТМО |
45923000 |
изменения |
|
I. Сведения о контракте
Идентификационный код закупки |
Номер контракта |
Номер реестровой записи из реестра контрактов в отношении заключенного контракта |
Наименование предмета контракта |
Источники финансового обеспечения контракта |
|
наименование товара, работы, услуги |
код по ОКПД |
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
0173200000515000059_51008 |
2772459896615000086 |
Совместный аукцион в электронной форме на право заключения государственных контрактов на поставку изделий медицинского назначения для больных сахарным диабетом для обеспечения стационарных медицинских организаций города Москвы в 2015 году (5) |
24.41.60.399 |
05 |
II. Сведения о поставщике (подрядчике, исполнителе)
Наименование поставщика (подрядчика, исполнителя) |
Организационно-правовая форма |
Местонахождение (место жительства), адрес, телефон, адрес электронной почты |
По ОКОПФ/ОКФС |
По ОКСМ |
По ОКПО |
ИНН |
КПП |
Статус |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
Общество с ограниченной ответственностью "ИРВИН 2" |
Общество с ограниченной ответственностью |
115230, г. Москва, 1-й Нагатинский проезд, дом 10, стр. 1, а/я 333. Телефон: 8-499-8007787, FAX: 8-499-8007787 E-Mail: irwin2@irwin2.ru |
12165 |
56762118 |
5027083476 |
502701001 | ||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Информация об исполнении контракта (результаты отдельного этапа исполнения контракта, осуществленная поставка товара, выполненная работа или оказанная услуга, в том числе их соответствие плану-графику), о соблюдении промежуточных и окончательных сроков исполнения контракта
|
Наименование показателя |
Предусмотрено контрактом |
Исполнено |
Документ, подтверждающий исполнение |
Причина отклонения или неисполнения (в том числе причины отклонения от плана-графика) |
Примечание |
1 |
2 |
3 |
2 |
5 |
6 |
7 |
1. |
Дата начала исполнения контракта (отдельного этапа исполнения контракта) |
16.03.2015. |
04.09.2015. |
- |
- |
- |
2. |
Дата окончания исполнения контракта (отдельного этапа исполнения контракта) |
31.12.2015. |
08.09.2015. |
- |
- |
- |
3. |
Цена контракта (отдельного этапа исполнения контракта): в валюте контракта в рублях |
158346,00. |
158346,00. |
п/п 845 от 24.03.2015. п/п 2195 от 22.06.2015. п/п 3447 от 08.09.2015. | ||
4. |
Количество (объем) поставляемых товаров, оказываемых услуг, выполняемых работ по контракту (по отдельному этапу исполнения контракта) с указанием через символ "/" единиц измерения по ОКЕИ (в случае если объект закупки может быть количественно измерен) |
200 / уп. |
200 / уп. |
Тов.Накл. 15032000468 от 20.03.2015. Тов.Накл. 15061600877 от 16.06.2015. Тов.Накл. 15090400011 от 04.09.2015. | ||
5. |
Авансовый платеж (если контрактом предусмотрена выплата аванса): 5.1. размер в рублях 5.2. дата перечисления |
- |
- |
- |
IV. Информация о ненадлежащем исполнении контракта(с указанием допущенных нарушений) или о неисполнение контракта и о санкциях, связанных с указанным нарушением
|
Наименование показателя |
Наименование обязательства |
Суть нарушения |
Информация о начисленной неустойке |
Документ, подтверждающий начисление или уплату неустойки |
Примечание |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
1. |
Ненадлежащее исполнение и (или) неисполнение заказчиком обязательств, предусмотренных контрактом, за исключением нарушения сроков исполнения обязательств | |||||
2. |
Нарушение заказчиком сроков исполнения обязательств | |||||
3. |
Ненадлежащее исполнение и (или) неисполнение исполнителем обязательств, за исключением нарушений сроков исполнения обязательств, предусмотренных контрактом | |||||
4. |
Нарушение поставщиком (подрядчиком, исполнителем) сроков исполнения обязательств | |||||
5. |
Ненадлежащее исполнение обязательств банком, выдавшим исполнителю банковскую гарантию для целей обеспечения исполнения контракта |
V. Информация об изменении или о расторжении контракта в ходе его исполнения
|
Событие |
Дата |
Причина |
Наименование, номер и дата документа-основания |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1. |
Изменение контракта | |||
2. |
Расторжение контракта |
Руководитель _____________ ___________ _______________________
(уполномоченный работник) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"__" _____________ 20__ г