Приложение

к постановлению Правительства

Российской Федерации

от 28 ноября 2013 г. N 1093

ФОРМА

отчета об исполнении государственного

(муниципального) контракта и (или) о результатах

отдельного этапа его исполнения от "__" ________ 20__ г.

Наименование государственного (муниципального) заказчика, бюджетного, автономного учреждения или государственного (муниципального) унитарного предприятия

ГБУЗ ГКБ им.А.К.Ерамишанцева ДЗМ

Организационно-правовая форма

ГБУЗ

Наименование публично-правового образования

Местонахождение (адрес), телефон, адрес электронной почты

Ленская,15

Вид документа (базовый, измененный)

┌─────────────────────────────────────────────────────┐

Дата │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┤

по ОКПО │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┤

ИНН │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┤

КПП │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┤

по ОКОПФ/ОКФС │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┤

по ОКТМО │ │

├─────────────────────────────────────────────────────┤

изменения │ │

└─────────────────────────────────────────────────────┘

I. Сведения о контракте

Идентификационный код закупки

Номер контракта

Номер реестровой записи из реестра контрактов в отношении заключенного контракта

Наименование предмета контракта

Источники финансового обеспечения контракта

наименование товара, работы, услуги

код по ОКПД

1

2

3

4

5

6

0173200000514000251

0173200000514000251_49719

0373200152814000294

омс

II. Сведения о поставщике (подрядчике, исполнителе)

Наименование поставщика (подрядчика, исполнителя)

Организационно-правовая форма

Местонахождение (место жительства), адрес, телефон, адрес электронной почты

По ОКОПФ/ОКФС

По ОКСМ

По ОКПО

ИНН

КПП

Статус

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Джи Эл Эн-Инвест

ЗАО

III. Информация об исполнении контракта

(результаты отдельного этапа исполнения контракта,

осуществленная поставка товара, выполненная работа

или оказанная услуга, в том числе их соответствие

плану-графику), о соблюдении промежуточных

и окончательных сроков исполнения контракта

Наименование показателя

Предусмотрено контрактом

Исполнено

Документ, подтверждающий исполнение

Причина отклонения или неисполнения (в том числе причины отклонения от плана-графика)

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

1.

Дата начала исполнения контракта (отдельного этапа исполнения контракта)

16.09.2014

31.12.2014

Тов. накл.

2.

Дата окончания исполнения контракта (отдельного этапа исполнения контракта)

3.

Цена контракта (отдельного этапа исполнения контракта): в валюте контракта в рублях

132961,40

132961,40

4.

Количество (объем) поставляемых товаров, оказываемых услуг, выполняемых работ по контракту (по отдельному этапу исполнения контракта) с указанием через символ "/" единиц измерения по ОКЕИ (в случае если объект закупки может быть количественно измерен)

5.

Авансовый платеж (если контрактом предусмотрена выплата аванса):

5.1. размер в рублях

5.2. дата перечисления

IV. Информация о ненадлежащем исполнении контракта

(с указанием допущенных нарушений) или о неисполнении

контракта и о санкциях, связанных с указанным нарушением

Наименование показателя

Наименование обязательства

Суть нарушения

Информация о начисленной неустойке

Документ, подтверждающий начисление или уплату неустойки

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

1.

Ненадлежащее исполнение и (или) неисполнение заказчиком обязательств, предусмотренных контрактом, за исключением нарушения сроков исполнения обязательств

2.

Нарушение заказчиком сроков исполнения обязательств

3.

Ненадлежащее исполнение и (или) неисполнение исполнителем обязательств, за исключением нарушений сроков исполнения обязательств, предусмотренных контрактом

4.

Нарушение поставщиком (подрядчиком, исполнителем) сроков исполнения обязательств

5.

Ненадлежащее исполнение обязательств банком, выдавшим исполнителю банковскую гарантию для целей обеспечения исполнения контракта

V. Информация об изменении или о расторжении

контракта в ходе его исполнения

Событие

Дата

Причина

Наименование, номер и дата документа-основания

1

2

3

4

5

1.

Изменение контракта

2.

Расторжение контракта

Руководитель _____________ ___________ _______________________

(уполномоченный работник) (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

"__" _____________ 20__ г.


Generated with zakupki.ocutri.com . Powered by Ocutri LLC .